Historique médical confidentiel Historique médical confidentiel Les pathologies bucco-dentaires ainsi que les soins et traitements pouvant être entrepris peuvent interférer avec votre état de santé actuel ou une maladie même ancienne. Aussi, nous vous demandons de remplir ce questionnaire médical, avec précision. Les problèmes médicaux particuliers seront réexaminés en consultation. Nom: * Prénom : * Date de naissance : * Profession: * Sexe: * FemmeHomme Nom de votre médecin traitant: * Motif dela consultation : * DentaireGingivalContrôleDevisAutre : Veuillez nous en dire plus en cas d'autre motif : A quand remonte votre dernier examen dentaire ? * Avez vous connu des changements dans votre état de santé depuis un an ? * Oui Non Merci de cocher chacune des maladies ou chacun des problèmes suivants que vous avez pu avoir par le passé ou que vous avez actuellement : * Antidépresseurs Asthme Chirurgie esthétique Désordres hormonaux Diabète Glaucome Hépatite À, B ou C Lésions cardiaque congénitales Ulcères à l'estomac Epilepsie Maladie du foie Maladies cardiaques Maladie du sang Maladies vénériennes Oedèmes (gonflement) Pacemaker, Stens Pertes de connaissance Problème circulatoire Problèmes nerveux Prothèses (autres que dentaires) Rhumatisme Articulaire Aigu Séropositivité HIV Sinusites répétées Syncopes, vertiges Thyroïde Troubles des reins Tumeur maligne Ostéoporose Autres maladies: Veuillez nous en dire plus en cas d'autre maladie : Avez-vous déjà pris des médicaments à base de biphosphonates ? * OuiNon Par exemple: Actonel Clastoban Ostepam Zometa Aredia Didronel Pamidronate Bondrona Fosamax Paminject Bonviva Lytos Skelid Autres : Avez vous déjà eu un saignement anormal au cours d’une intervention ou d'un accident ? * OuiNon Avez vous subi un traitement par radiations ? * OuiNon Prenez vous des médicaments en ce moment ? * OuiNon Si oui lesquels: Antibiotiques Antihistaminique Tranquillisants Cortisone Traitement pourla tension artérielle Aspirine Anti Coagulants Insuline autre Etes vous allergique à certains produits ou médicaments ? * OuiNon Si oui lesquels: Anesthésique local chez le dentiste lode et produits dérivés Métal Antibiotique Latex Codéine Barbituriques Anti-inflammatoire ou aspirine Neuroleptique ou somnifère Autres : Pensez vous avoir toute autre maladie ou tout autre problème non indiqué dans la liste ci dessus qui pourrait nous aider à vous soigner dans les meilleures conditions ? OuiNon Si oui lesquels : Etes vous fumeur ? Oui Non Si oui nombre de cigarette/jour : Madame, Mademoiselle, êtes vous enceinte ? Oui Non Si oui de combien de mois: Prenez vous actuellement un moyen de contraception ? Oui Non Etes vous ménopausée ? Oui Non J'atteste l'exactitude de ce document et n'avoir rien omis. Je signalerai immédiatement toute modification concernant mon état de santé et mes prescriptions médicales. Signature Électronique Envoyer
